保險公司是如何調查病史的?

發布者:開心保小助手|發布時間:2024-03-18 13:48:00

買保險最重要的環節之一就是健康告知。

 

健康告知是保險公司了解被保險人身體狀況的重要渠道,也是確定是否承保的重要依據。

 

隱瞞健康告知投保,就有可能面臨被拒賠的風險。

 

所以,這也是為什么小開反復提醒大家,投保前一定要如實告知的主要原因。

 

但是,說一千道一萬,還會有不少小伙伴心存僥幸,想著,就算我沒有如實告知,保險公司也不一定能查到吧?

 

究竟能不能查到,保險公司調查病史真的很詳細嗎?今天,我們就來聊幾個重點問題:

 

• 保險公司為什么不在投保前調查?

• 哪些情況會引發保險公司的著重調查?

• 保險公司是怎么調查病史的呢?

640(1)

保險公司為什么不在投保前調查?

 

有朋友可能會有疑問,保險公司既然要查,為什么不在投保時調查,非要到理賠時再查?

 

這是因為,保險行業的基本原則之一就是最大誠信原則。

 

即保險合同當事人在訂立和履行合同時,必須向對方提供充分、準確的信息,并嚴格遵守合同中的約定和承諾。

攝圖網_501272986_職場精英簽合同(企業商用)

也就是說,保險公司默認我們投保前的告知是如實的、可信的。

 

另外,調查取證都需要人力及各種成本。

 

如果每張保單都在投保時就進行調查,就意味著保險公司的成本會呈指數級增加。

 

羊毛出在羊身上,最后可能就會導致我們的保費直線上升。

 

所以,從控制成本及節省人力的環節來看,只有在理賠時,保險公司才會進行調查。

 

這點也很容易理解,畢竟人家要掏錢了,總該一探究竟這錢值不值得給吧。

640 (2)

遇到哪些情況,保險公司會著重調查?

 

01

涉及高額理賠或高頻理賠

 

如果理賠的保額很高,必然會引起保險公司的重視。

 

另外,在保險期間內如果頻繁理賠也會引發保險公司關注。

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(圖片來源網絡)

 

這類情況在醫療險中會比較常見,這時候,保險公司就會詳細調查,避免醫療濫用等騙保行為的發生。

 

02

投保后短時間內出險

 

如果投保沒多久就申請理賠,尤其是定期壽險、重疾險等這樣大額保單。

 

保險公司在接到理賠申請時,往往都會非常謹慎。

 

尤其是剛過等待期就出險,保險公司可能會懷疑存在帶病投保的嫌疑。

 

03

投保人集中投保

 

如果投保人在短時間內進行集中投保,很容易引起保險公司的警惕。

 

尤其是帶身故責任的保險,保險公司很可能會聯合排查購買保險的行為和動機。

 

畢竟各家保險公司的風控部門互通起來并不困難。

 

例如曾震驚中外的「普吉島殺妻騙保案」,罪犯就為妻子購買了十余份保險,總保額達3300萬,并攜妻女前往泰國普吉島度假,在酒店泳池中將妻子殺害。

微信截圖_20240315114717

(圖片來源網絡)

 

04

病歷有明顯未告知的病史

 

理賠報案提交材料時,病歷、診斷書、出入院小結一般都是必須提供的。

 

如果病歷上有明顯在投保時未告知的病史,就會引起保險公司的懷疑,啟動進一步的調查,看是否在投保時有所隱瞞。

 

所以,小開提醒過不止一次,就醫時要謹慎對待醫生的問詢。

 

類似「我曾經頭疼好多年、5年前有過**問題」等未告知的狀況都跟醫生講一遍。

 

一旦出現在病歷上「**年前患者自述****情況」等字眼,就很有可能引起不必要的理賠糾紛。

640(3)

保險公司是怎么調查病史的?

 

那么,保險公司究竟是如何調查的呢?

 

一般來說,有以下幾種方式:

 

01

查社保記錄

 

首先,社?;蜣r村合作醫療的就診記錄,一定是在調查之列的,藥店購藥記錄、醫院就診記錄等情況,一查記錄就都一目了然。

 

02

查醫院、體檢機構的就醫記錄

 

醫院的就醫記錄肯定是要查的,此外,保險公司還會從工作地、居住地可能就診的醫院排查。

 

至于日常體檢,有的朋友可能覺得保險公司不一定查得到。

 

但要知道,現在哪怕不是去公立醫院,普通的體檢中心也需要刷身份證,留下記錄自然也是正常。

 

尤其是現在的體檢中心基本都是幾大知名的連鎖機壟斷,查詢起來更加方便。

 

03

查同業公司的理賠記錄

 

有的朋友可能覺得,保險公司之間都是競爭關系,一定是水火不容吧?圖片

 

當然不是!圖片

 

涉及到這種問題,保險公司之間都會互相通氣,一旦出現有疑點的案件,合作調查也不是不可能的。

 

04

面訪

 

例如重疾險,基本保險公司都會派工作人員去出險人的家里或者單位進行面訪。

 

和案件本人及周邊的人進行交流,了解案件過程,包括日常的各種細節。

 

05

委托第三方調查機構查詢

 

如果涉及到委托第三方調查機構查詢,案件的情況就比較嚴重了,但在必要情況下,為了規避風險,保險公司還是會謹慎為上,進行深入調查。

 

說了這么多,已經有法律意識比較強的朋友要發問了:這些不都是隱私嗎?怎么保險公司說查就能查?

 

是的,但是,在我們投保時,已經授予了保險公司這項權利,只是很少有人注意到條款的細節:

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(點擊查看大圖)

 

也就是說,保險公司調查取證的范圍沒有限定,只要是能提供相關證據的地方,都是保險公司調查取證的范圍。

 

所以,為了不給自己日后的保障「埋雷」,提前做好必要的告知非常重要。

 

而且,告知時一定要「有問有答,不問不答」,在投保有健康告知的產品前,如非必要,暫時就不要體檢。

 

如果買完保險發現沒如實告知,要及時向保險公司補充告知。

 

即使因此買不了這款產品也別慌,核保寬松的產品還有很多,千萬不要隱瞞硬買,最后吃虧的還是自己。

 

要想找到一款核保寬松的產品,可以咨詢開心保在線顧問老師,獲取1對1協助,還有免費保障規劃書可領~

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保險問答

健康保險中的等待期是什么意思?
所謂“等待期”,是健康保險中特有的時限規定。投保健康保險后,保險公司審核了被保險人的健康資料,同意承保,但還需要經過一個合理期限,保險公司才能受理投保人或被保險人理賠申請。所有健康保險合同,均有明確的時限規定,只是每個保險公司規定的時限不大一樣。一般來說,疾病住院險是30天;女性疾病與某些特定疾病是120天;重大疾病險是90天。如果等待期內出險理賠是無法獲得賠償的,所以大家需要注意等期待的時間限制。
標體承保、除外承保是什么意思?
標體承保:也叫標準體承保,指提交的投保申請,經過審核確定符合投保要求,保險公司不會附加任何條件,按照產品的標準保費進行承保。 除外承保:經審核,被保險人在投保前已有疾病或癥狀,保險公司對該疾病及其并發癥除外進行承保。
重疾險保額買多少合適?
首先,保額至少要能夠覆蓋重疾醫療費。其次,后續面臨的康復費用、收入中斷等,這些也要算進去。因此,重疾險的保額買多少,可以套用一個比較簡單的公式:重疾險的保額=治療費用+康復費用+收入補償。最后,根據預算確定保額。建議保費不高于年收入的10%,保額為年收入的3-5倍為佳。
甲狀腺結節可以投保重疾險嗎?
有結節一般是可以投保重疾險的,但具體情況取決于結節的性質、位置、分級以及保險公司的核保政策。在購買重疾險時,保險公司會要求進行健康告知,這意味著客戶需要如實提供包括結節在內的所有健康相關信息,審核結果一般分為:除外承保、要求等待期或加費承保、正常承保。建議客戶在投保前咨詢一下保險顧問,在專業人員的指導下進行核保。
出門旅游需要買意外險嗎?
購買意外險是出門旅游時的一個明智選擇,它能為您提供額外的保障。出國旅游時,建議購買境外旅行保險,它能為您的旅行提供全方位的保障。在購買保險時,您需要注意保險責任范圍、免賠額、理賠流程等重要細節,并選擇信譽度高、理賠服務好的保險公司。希望這些建議能幫助您購買到合適的保險,讓您的旅行更加安心。
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